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2018年欧洲泌尿外科学会年会泌尿系结石热点和争议问题
发布时间:2018/6/15  浏览次数:664

2018年欧洲泌尿外科学会(EAU)年会于3月在丹麦首都哥本哈根召开,会上有关泌尿系结石的争议问题和热点总结如下。

一、临床部分

1.代谢评估的争议:代谢评估特别是24 h尿液分析是否有助于预测结石复发风险,研究结果各异。


美国His教授2017年发表在J Urol的最新研究结果显示,肾结石患者24 h尿液分析可能正常,而非结石患者尿液分析结果也会出现异常;尿枸橼酸正常的患者服用枸橼酸制剂以及尿钙正常的患者服用噻嗪类利尿药后,结石复发率均降低;研究结果甚至显示安慰剂组结石复发率降低了60%,症状缓解率达到86%。此研究对24 h尿液分析的意义和必要性提出了严重质疑。


患者长期用药的依从性差以及无有效的预防药物也是质疑代谢评估价值的原因之一,特别是磷酸钙结石无有效的预防药物。美国Doizi教授研究证实枸橼酸钾能够增加尿pH值、尿钾和枸橼酸浓度,降低尿钙排泄,同时也增加了尿中磷酸钙的饱和度,枸橼酸和安慰剂对以上指标均无作用。


但有研究者认为代谢评估是必须的,印度一项包括114例结石患者的研究结果显示,初发结石和多次复发结石的患者代谢异常发生率高达90.16%~92.45%,并且初发和复发患者代谢异常发生率没有差异,所以建议对初发的结石患者也应该做全面代谢评估。西班牙的一项研究结果显示手术中腔镜下观察到肾小管内钙化和乳头形态改变的患者,肾结石成分大多为二水草酸钙和磷酸钙,并且与高尿钙症有相关性,提示这两种病理变化只是结石病的不同发展阶段,与术后结石复发可能有关。


EAU指南对代谢评估的意见没有改变,建议通过一般的实验室检查和结石成分分析筛选出高复发风险的结石患者,然后进行24 h尿分析等全面代谢评估,并应用相应的预防措施。


2.药物排石治疗(medical expulsive therapyMET)的作用:英国组织多个国家71个中心参加的队列研究,包括4 181例患者,结果显示无论结石大小或位置如何,MET组和非MET组结石排出率的差异无统计学意义,认为MET没有促进输尿管结石排出的作用。中国武汉叶章群教授团队报道的由30个中心参与的随机对照研究,共纳入3 450例患者,结果显示MET<5 mm的结石无作用,仅对≥5 mm的输尿管远端结石有效。更多1a级的研究结果也显示MET只对较大的(>5 mm)输尿管远端结石有效,α-受体阻滞剂可增加≥5 mm的输尿管远端结石的排出率。


EAU指南强烈推荐α-受体阻滞剂作为MET应用于≥5 mm的输尿管远端结石。


3.生活质量和随访的重要性:尿路结石的治疗目的不仅仅是清除结石、提高净石率,也需要关注生活质量。影响生活质量的因素包括低年龄、女性、肥胖、精神疾病、结石成分(胱氨酸结石或>4 mm的残石)、手术方式[经皮肾镜取石术(PCNL)或输尿管镜取石术

(ureterscopy,URS)]、家庭压力、发作频率<1个月。目前对结石治疗的生活质量问题认识和关注不足,需要更有效的评估工具,治疗策略需要更多地考虑患者的需求,而不能仅依赖医生的喜好。治疗后有效的随访很重要,研究发现患者的依从性普遍比预想的要低,可以通过培训随访人员,增加患者的参与度,多鼓励患者以增加患者的粘合度,这样可以达到良好的随访目的,降低医疗成本,降低风险。美国Cacciamani教授设计了一种新的结石治疗效果评价工具Stone-fecta,包括净石率、无感染、无并发症3个部分,更能反映患者和医生的期望值。用这个工具进行多因素分析,发现结石长度和宽度是反映Stone-fecta的高危因素。


4.肾结石并发症的危险因素:英国Whitehurst教授复习了19992017年全球近20年的文献,分析肾结石病相关死亡的原因和高危因素,治疗方式包括保守治疗、体外冲击波碎石术(ESWL)、PCNLURS以及开放手术,数据显示肾结石病导致死亡的首位原因是脓毒症。危险因素依次为结石伴有其他合并症、脊髓损伤或神经源性膀胱以及高结石负荷。预防措施是减少手术时间和术前使用抗生素有效控制感染。另外一项针对软镜的研究同样指出降低感染并发症的措施包括:术中应用输尿管镜鞘、肾盂尿和结石细菌培养、尿培养指导下针对性抗感染治疗、术中低灌注压、良好地的引流。


土耳其Senocak教授回顾性分析了973~9岁行PCNL患儿的临床资料,结果显示,儿童PCNL出血并发症的危险因素包括通道数量、有无肾积水、手术时间,出血与性别和结石负荷无相关性。EAU指南认为PCNL通道大小与失血量有相关性,小通道失血量更少,但是手术时间明显增加,通道大小与净石率以及其他并发症发生率无相关性。


对于长期留置双J管是否会增加双J管表面结壳,意大利Legrand教授研究了473例长期留置双J管的患者,结果显示结石患者结壳率明显高于非结石患者,特别是带管4个月后结石患者双J管的结壳率增加到23%。非结石患者长期带管结壳率低,4个月时仅有1.3%。德国Nestler教授的前瞻随机对照研究结果显示,F4.7的双J管引起的不适症状发生率低,引流效果与其他型号的双J管相近。


二、新技术和新设备方面

一次性输尿管软镜和机器人软镜仍然是引人关注的技术和设备。从2009年的第1款一次性软镜Ambu Ascope面世,目前至少已有7个品牌的产品。多个研究将一次性软镜和传统软镜进行了多方位的对比。结果显示二者材质相近,手术成功率、净石率、手术时间、费用、并发症无差异。传统电子软镜色彩表现力好,纤维软镜弯曲性好,更适合小角度下盏结石,而一次性软镜成像视野、景深、弯曲能力均不亚于甚至略优于传统软镜。美国Usawachintachit教授的研究数据显示一次性软镜手术时间更短。德国Lahme教授认为一次性软镜适用于:取石角度不佳的肾盏结石,预期有难度的结石,不熟练的医生,保护重复使用的软镜,感染患者。机器人软镜系统通过一系列改进,集成屏幕可以显示输尿管镜体在肾脏位置的所有信息,改进的内镜控制摇杆可以精细调整包括内镜前进、退出和旋转角度、双侧弯曲的所有操作。英国Patel教授在视频演示环节展示了应用机器人辅助软镜治疗>25 mm肾盂结石的经验。


激光碎石技术方面,为减少钬激光碎石时误损伤输尿管组织,德国Schlager教授报道了一种新的钬激光碎石设备,可以对激光指示光束进行实时反馈,确认激发区域有无结石,避免损伤输尿管,并应用该系统进行了动物实验。摩西激光技术及脉宽可调激光技术作为近几年发展和推广的新技术,在多个视频演示和学术报告中进行了展示。

三、指南更新

2018EAU指南在一些细节做了更新。①肾绞痛的治疗方面,非甾体抗炎药治疗肾绞痛的效果优于阿片类药物,指南推荐将其作为缓解肾绞痛的一线药物。如果药物止痛效果不好,推荐早期减压引流或手术取石。②输尿管结石治疗方面,2017EAU指南推荐α-受体阻滞剂作为MET应用于输尿管结石,特别是>5 mm的输尿管远端结石,2018EAU指南更改为推荐α-受体阻滞剂作为MET应用于长径≥5 mm的输尿管远端结石,治疗指征更明确。MET还能够促进钬激光碎石术后排石和减少肾绞痛的发生率,对于术后留置双J管和术后排石出现的不适症状,MET也有缓解作用,所以指南强烈推荐以上情况使用MET治疗。③与SWL 比较,URS治疗输尿管结石的并发症发生率和术后需要辅助治疗的比例高,住院时间长,但是URS二次手术率低,单次手术净石率高。指南明确推荐URS作为严重肥胖的输尿管结石和肾结石患者的一线治疗选择。④儿童结石治疗方面,儿童输尿管结石一线治疗选择是ESWL,但是如果不适合ESWL或者是输尿管远端大的结石推荐应用URS,儿童肾盂或肾盏结石>20 mm(300 mm²)者推荐PCNL。⑤术前留置双J管可以提高输尿管软镜手术效果,但是指南不推荐简单结石患者术前留置双J管。⑥指南还推荐应用枸橼酸钾碱化尿液治疗尿酸结石,应用别嘌呤醇治疗伴高尿酸尿的尿酸结石。

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